Utérus

L'utérus (matrice) est un organe creux et piriforme aux épaisses parois musculaires destiné à héberger l'embryon puis le fœtus pendant leur développement et à expulser celui-ci lors de l'accouchement ; sa paroi musculaire s'adapte à la croissance du fœtus et fournit l'énergie nécessaire à son expulsion. L'utérus non gravide se trouve normalement dans le petit bassin avec son corps reposant sur la face supérieure de la vessie et son col situé entre la vessie et le rectum. Chez la femme adulte, l'utérus est habituellement incliné en antéversion (orienté vers l'avant et le haut par rapport à l'axe du vagin) et en antéflexion (l'axe du corps est fléchi vers l'avant par rapport à celui du col), de sorte que la partie la plus massive de l'utérus repose sur la vessie urinaire. La position de l'utérus se modifie en fonction du degré de réplétion de la vessie urinaire et du rectum. Bien que sa taille varie considérablement, l'utérus mesure approximativement 7,5 cm de longueur, 5 cm de largeur et 3 cm d'épaisseur ; il pèse environ 90 g. L'utérus est subdivisé en deux parties principales : le corps et le col.

Le corps de l'utérus représente les deux tiers supérieurs de l'organe ; il inclut le fundus (fond) de l'utérus, la portion arrondie située au-dessus des orifices des trompes utérines. Le corps est revêtu par les deux feuillets du ligament large et est librement mobilisable. On lui reconnaît deux faces : l'une vésicale (en rapport avec la vessie urinaire) et l'autre intestinale. Le corps est séparé du col par l'isthme de l'utérus, une portion relativement rétrécie longue d'environ 1 cm.

Le col de l'utérus est la partie inférieure cylindrique et relativement étroite de l'organe ; sa longueur atteint approximativement 2,5 cm chez la femme adulte non enceinte. Pour la facilité de la description, on lui reconnaît deux parties : une partie supravaginale située entre l'isthme utérin et le vagin et une partie vaginale qui fait protrusion dans le vagin. De forme arrondie, la partie vaginale communique avec le vagin par l'ostium externe de l'utérus et est entourée par un espace étroit, le fornix du vagin. La partie supravaginale est séparée de la vessie en avant par du tissu conjonctif lâche et du rectum en arrière par le cul-de-sac recto-utérin (cul-de-sac vagino-rectal de Douglas).

En forme de fente, le cavité utérine présente une longueur approximative de 6 cm depuis l'ostium externe de l'utérus jusqu'à la paroi du fundus. Les cornes (L. cornua) utérines (angles de l'utérus) sont les régions supéro-latérales de la cavité utérine au niveau desquelles les trompes utérines entrent dans l'utérus. Chez l'embryon, l'utérus se forme par la fusion des canaux paramésonéphritiques (canaux de Muller) ; la fusion incomplète de ces canaux est responsable d'une variété de malformations congénitales (par ex., l'utérus double ou bicorne). La cavité utérine se prolonge inférieurement par le canal cervical du col utérin ; ce canal s'étend de la cavité rétrécie de l'isthme du corps utérin, au niveau de l'ostium anatomique interne, à son ouverture dans la lumière du vagin par l'ostium externe, c'est-à-dire sur toute l'étendue des parties supravaginale et vaginale du col de l'utérus. Ensemble, la cavité utérine (et plus particulièrement, le canal cervical) et le vagin forment le canal de la naissance par lequel passe le fœtus à la fin de la grossesse.

La paroi du corps de l'utérus comprend trois couches :

• La séreuse (perimetrium), formée par le péritoine doublé d'une mince couche de tissu conjonctif.
• La musculeuse ou myomètre (myometrium), qui forme la couche moyenne et se distend considérablement (tout en s'amincissant) pendant la grossesse. Les principales ramifications des vaisseaux sanguins et des nerfs de l'utérus se trouvent dans le myomètre. Au cours de l'accouchement, une stimulation hormonale provoque des contractions intermittentes de plus en plus rapprochées du myomètre ; elles sont responsables de la dilatation de l'ostium cervical et de l'expulsion du fœtus et du placenta. Au cours des menstruations, des contractions du myomètre peuvent provoquer des crampes.
• La muqueuse ou endomètre (endometrium), la couche interne, adhère fermement au myomètre sous-jacent. La structure de l'endomètre se modifie aux différents stades du cycle menstruel. Si une fécondation a lieu, le blastocyste s'implante au sein de l'endomètre ; en l'absence de fécondation, la couche interne de l'endomètre est éliminée lors de la menstruation.

La quantité de tissu musculaire est beaucoup moindre dans le col que dans le corps de l'utérus. Le col est surtout fibreux et se compose principalement de tissu collagène, d'une petite quantité de musculature lisse et d'élastine.

Ligaments de l'utérus.

Le ligament propre de l'ovaire (ligament utéro-ovarien) se fixe extérieurement sur l'utérus en arrière et en dessous de la jonction tubo-utérine. Le ligament rond de l'utérus (L. ligamentum teres uteri) se fixe en avant et en dessous de cette jonction. Ces deux ligaments sont des vestiges du gubernaculum de l'ovaire, impliqué dans la descente de la gonade à partir de la position qu'elle occupait chez l'embryon sur la paroi abdominale postérieure.

Le ligament large de l'utérus est un double feuillet de péritoine (méso) qui relie de chaque côté le bord de l'utérus à la paroi latérale du petit bassin et au plancher pelvien ; il contribue au maintien de la position de l'utérus. Les deux feuillets du ligament large entrent en continuité au niveau de son bord libre (bord supérieur) où ils entourent la trompe utérine. Latéralement, le ligament large se prolonge vers le haut sous la forme du ligament suspenseur de l'ovaire (ligament lombo-ovarien) qui revêt les vaisseaux ovariques. Le ligament propre de l'ovaire soulève la face postéro-supérieure du ligament large tandis que le ligament rond de l'utérus soulève sa face antéro-inférieure. Reliée à un petit méso appelé mésosalpinx, la trompe utérine se trouve au sein du bord antéro-supérieur libre du ligament large. De la même façon, l'ovaire est relié à la face postérieure du ligament large par un court méso appelé mesovarium. La plus grande partie du ligament large se trouve en dessous du mesovarium et du mésosalpinx et représente le méso de l'utérus lui-même, le mesometrium.

L'utérus est un organe massif localisé au centre de la cavité pelvienne. Les principaux mécanismes qui contribuent au maintien de l'utérus en position sont des mécanismes passifs ou actifs (dynamiques). Le soutien dynamique est assuré par le diaphragme pelvien ; son tonus en position assise ou debout ainsi que sa contraction active lors d'une augmentation de la pression intra-abdominale (éternuement, toux, etc.) sont transmis à l'utérus par les organes pelviens environnants et par le fascia endopelvien dans lequel ils sont enrobés. Le soutien passif de l'utérus est tout d'abord assuré par la position qu'il occupe c'est-à-dire par la façon dont l'utérus antéfléchi « repose » normalement en antéversion sur la face supérieure de la vessie. Lorsque la pression intra-abdominale augmente, l'utérus appuie sur la vessie. Le col est la partie la moins mobile de l'utérus en raison du soutien passif assuré par les condensations du fascia endopelvien ; ces condensations jouent le rôle de véritables « ligaments » et renferment aussi des fibres musculaires lisses :

• Les ligaments cervicaux transverses (ligaments cardinaux, ligaments de Mackenrodt) s'étendent de chaque côté du col utérin et de la partie latérale du fornix vaginal jusqu'à la paroi latérale du petit bassin.
• Les ligaments utéro-sacraux gauche et droit partent des parties latérales du col utérin et se dirigent vers le haut et légèrement vers l'arrière pour aller se fixer sur la partie moyenne du sacrum ; ils sont palpables au toucher rectal.

Ces divers soutiens actifs et passifs maintiennent l'utérus au centre de la cavité pelvienne et l'empêchent de basculer ou de s'enfoncer dans le vagin.

Rapports de l'utérus.

Le péritoine tapisse les faces antérieure et supérieure de l'utérus, à l'exception du col. De la face antérieure de l'utérus, il se réfléchit sur la face supérieure de la vessie tandis que de sa face postérieure, il passe sur la face postérieure du fornix du vagin puis sur la face antérieure du rectum. Le corps de l'utérus est donc séparé antérieurement de la vessie par le cul-de-sac vésico-utérin. Postérieurement, le corps de l'utérus et la partie supravaginale du col sont séparés du côlon sigmoïde par la cavité péritonéale et le feuillet de revêtement péritonéal supérieur de l'utérus ; plus en arrière, ils sont séparés du rectum par le cul-de-sac recto-utérin (cul-de-sac vagino-rectal de Douglas). Latéralement, l'artère utérine croise l'uretère en passant au-dessus de lui, à proximité du col de l'utérus.

Résumé des rapports de l'utérus :

• En avant (en réalité en avant et en bas si l'on tient compte de l'antéversion normale de l'utérus) : le cul-de-sac vésico-utérin et la face supérieure de la vessie ; la partie supravaginale du col est unie à la vessie par du tissu conjonctif fibreux.
• En arrière : le cul-de-sac recto-utérin (cul-de-sac vagino-rectal de Douglas) et les anses intestinales qui s'y logent ainsi que la face antérieure du rectum ; seul le fascia pelvien viscéral unissant le rectum et l'utérus soutient à ce niveau ce dernier et s'oppose donc aux augmentations de la pression intra-abdominale.
• Latéralement : les ligaments larges côtoient le corps de l'utérus et les ligaments cervicaux transverses (cardinaux) se trouvent de part et d'autre du col et du vagin ; dans la zone de transition entre ces deux ligaments, les uretères se dirigent vers l'avant, légèrement au-dessus de la partie latérale du fornix vaginal et en dessous de l'artère utérine ; ce croisement se situe à une distance d'environ 2 cm de la face latérale de la partie supravaginale du col.

Irrigation artérielle de l'utérus.

Elle est principalement assurée par les artères utérines, avec la possibilité d'une circulation collatérale par l'intermédiaire des artères ovariques.

Drainage veineux et lymphatique de l'utérus.

Les veines utérines accompagnent les artères dans les ligaments larges et se rassemblent sur le côté du col pour former les plexus veineux utérins. Les veines efférentes des plexus utérins se jettent dans les veines iliaques internes.

Les vaisseaux lymphatiques de l'utérus suivent plusieurs directions ; soit ils accompagnent les vaisseaux sanguins qui irriguent cet organe soit ils longent les ligaments qui s'y fixent :

• La plupart des collecteurs originaires du fundus et de la partie supérieure du corps accompagnent les vaisseaux ovariques et aboutissent aux nœuds lymphatiques lombaires (ganglions des chaînes abdomino-aortiques) ; certains collecteurs en provenance du fundus, notamment de la région proche de sa jonction avec la trompe utérine et le ligament rond de l'utérus, accompagnent le ligament rond pour rejoindre les nœuds lymphatiques inguinaux superficiels.
• Les collecteurs qui drainent la majeure partie du corps de l'utérus et une partie du col cheminent dans le ligament large pour aboutir aux nœuds lymphatiques iliaques externes.
• Les collecteurs qui drainent la lymphe du col utérin suivent deux voies différentes : certains accompagnent les vaisseaux utérins au sein des ligaments cervicaux transverses (cardinaux) pour aboutir aux nœuds lymphatiques iliaques internes ; d'autres suivent les ligaments utéro-sacraux vers les nœuds lymphatiques sacraux.